당사자 관계 회복 조정 신청서

학 교 명				전 화
				팩 스
주 소
담당자 연락처	성 명			직통전화
	핸 드 폰			직 위	□학년부장 □담임 □상담교사 □기타( )
	E-mail
참 여 자	▪ 대상학년 : ▪ 대상인원 : 총 명 (남학생 명, 여학생 명) ※ 출석부 별도 작성요망
의뢰경위	(사안의 전반적인 내용을 구체적으로 기술해 주세요. 맥락이 없는 간단한 정보로는 회복적 개입을 결정하기 어렵습니다.)
구 분	진행 장소	1희망	2희망			3희망
1회기	예시) 1층 상담실	월 일 : ~ :	월 일 : ~ :			월 일 : ~ :
2회기	예시) 1층 상담실	월 일 : ~ :	월 일 : ~ :			월 일 : ~ :

20  년     월      일

위와 같이 갈등해결을 위한 당사자 관계 회복조정을 신청합니다.

위의 개인정보는 상담 및 프로그램을 실시하는 경우에만 활용 할 수 있음을 동의합니다.

신청자                      서명

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터 장 귀 하